Μια 62χρονη γυναίκα παραμένει στη ΜΕΘ του Τζάνειου νοσοκομείου μετά από σοβαρό ιατρικό λάθος κατά τη διάρκεια μετάγγισης αίματος. Το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία αποκαλύπτει ότι η μετάγγιση έγινε από έναν βοηθό νοσηλευτή χωρίς την απαιτούμενη επίβλεψη, λόγω ενός χαλασμένου εκτυπωτή που εμπόδισε την εκτύπωση των βραχιολιών ταυτοποίησης των ασθενών.
Η κακή συνεννόηση μεταξύ των νοσηλευτών οδήγησε σε λανθασμένη χορήγηση αίματος, με αποτέλεσμα η γυναίκα να υποστεί αιμόλυση και να χρειαστεί άμεση ιατρική παρέμβαση. Η κατάσταση της παραμένει κρίσιμη, ενώ η οικογένεια αναμένει εξελίξεις.
Διαβάστε αναλυτικά
Για τρίτη εβδομάδα στη ΜΕΘ του Τζάνειου νοσοκομείου παραμένει η 62χρονη γυναίκα, θύμα σοβαρού ιατρικού λάθους, έπειτα από λανθασμένη μετάγγιση αίματος. Η κατάστασή της παραμένει κρίσιμη αλλά σταθερή, ενώ η οικογένειά της πλέον έχει στα χέρια της το πόρισμα που αποκαλύπτει τι ακριβώς συνέβη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της, η οποία ξεκίνησε ως ένα απλό νευρολογικό περιστατικό.
Ο Οργανισμός Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία εξέδωσε σχετικό πόρισμα για το τι ακριβώς συνέβη, εστιάζοντας σε οκτώ σημεία, τα οποία ξεκινούν αφενός από την παραβίαση του πρωτοκόλλου για τις μεταγγίσεις μέχρι και βλάβες στον ιατρικό εξοπλισμό.
Σύμφωνα με το πόρισμα η γυναίκα φαίνεται να έφτασε στην εντατική λόγω ενός χαλασμένου εκτυπωτή και λόγω μιας κακής συνεννόησης ανάμεσα στο νοσηλευτικό προσωπικό. Σημειώνεται ότι η μετάγγιση έγινε από τον 30χρονο βοηθό, ο οποίος κατηγορείται για το ιατρικό λάθος. Ο ίδιος δεν βρισκόταν υπό την επίβλεψη κάποιου ιατρού και νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, όπως ορίζει το πρωτόκολλο, σύμφωνα με τον δικηγόρο της οικογένειας.
Σύμφωνα με τις τελευταίες πληροφορίες, κανείς από τους ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονταν στο θάλαμο μαζί με την 62χρονη, αλλά ούτε και η ίδια η 62χρονη είχαν στα χέρια τους το βραχιολάκι του ασθενούς, τα οποία στην ουσία έχουν τα στοιχεία της ταυτότητάς τους, καθώς και όλες τις λεπτομέρειες για τη νοσηλεία τους.
Επειδή είχε χαλάσει ο εκτυπωτής του πέμπτου ορόφου της νευρολογικής κλινικής, οι νοσηλευτές δεν μπόρεσαν να εκτυπώσουν τα βραχιολάκια, να τα μοιράσουν σε ασθενείς, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζει κανείς ποιος ασθενής είναι και για ποιον λόγο νοσηλεύεται.
Παράλληλα, όπως προκύπτει και από το πόρισμα, υπήρξε μια ασυνεννοησία ανάμεσα στους νοσηλευτές της βάρδιας, με αποτέλεσμα η πρώτη βάρδια να έχει αριθμήσει τις κλίνες δίνοντας τους αριθμούς 1, 2, 3, 4 από τα αριστερά προς τα δεξιά.
Ωστόσο, η βάρδια η οποία ανέλαβε είχε αρίθμηση από την αντίστροφη πλευρά, δηλαδή με την ακριβώς αντίστροφη σειρά των αριθμών, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί μπέρδεμα και να γίνει αυτό το εγκληματικό ιατρικό λάθος.
Σύμφωνα με τα δεδομένα δεν πρόκειται για ένα λάθος της στιγμής, με το ιστορικό του λάθους να ξεκινάει το απόγευμα της Τρίτης. Ο πρώτος νοσηλευτής, όχι ο βοηθός νοσηλευτή, πήγε στον θάλαμο και έβαλε τον πρώτο ασκό με το αίμα στη σωστή ασθενή, στη γυναίκα δηλαδή που πραγματικά χρειαζόταν τη μετάγγιση.
Ωστόσο, 01:00 τα ξημερώματα της Τετάρτης, ελάχιστες ώρες αργότερα, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή ο οποίος κατηγορείται και για το ιατρικό λάθος, μπήκε στον θάλαμο και έβαλε τον δεύτερο ασκό με το λάθος αίμα στην 62χρονη, με αποτέλεσμα η γυναίκα να υποστεί αιμόλυση.
Από το πόρισμα προκύπτει ότι για 45 λεπτά η 62χρονη, ενώ είχε χορηγηθεί ο ασκός με το αίμα, παρέμεινε αβοήθητη και χωρίς καμία επίβλεψη, με αποτέλεσμα κάποιος συνοδός ενός άλλου ασθενούς, ο οποίος βρισκόταν μέσα στο δωμάτιο, να δει ότι η γυναίκα καταρρέει και να ειδοποιήσει τόσο τον 30χρονο βοηθό νοσηλευτή όσο φυσικά και τους γιατρούς οι οποίοι έπεσαν πάνω της και έδωσαν μάχη προκειμένου να την κρατήσουν στη ζωή.
Το πόρισμα αρχικά έκανε λόγο και για κάποια κόπωση του νοσηλευτικού προσωπικού. Ωστόσο, από τη μετέπειτα ανάλυση του πορίσματα φαίνεται ότι οι βάρδιες τηρήθηκαν κανονικά ως οκτάωρα.
Συνοπτικά
- Μια 62χρονη γυναίκα βρίσκεται στη ΜΕΘ του Τζάνειου λόγω σοβαρού ιατρικού λάθους κατά την μετάγγιση αίματος, που οφείλεται σε χαλασμένο εκτυπωτή και κακή συνεννόηση μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού.
- Ο χαλασμένος εκτυπωτής εμπόδισε την εκτύπωση των βραχιολιών ταυτοποίησης των ασθενών, ενώ η σύγχυση στην αρίθμηση των κλινών οδήγησε σε λανθασμένη χορήγηση αίματος.
- Η μετάγγιση έγινε από έναν βοηθό νοσηλευτή χωρίς την απαιτούμενη επίβλεψη, με αποτέλεσμα η γυναίκα να υποστεί αιμόλυση και να χρειαστεί άμεση ιατρική παρέμβαση.
- Η κατάσταση της γυναίκας παραμένει κρίσιμη, ενώ η οικογένεια περιμένει εξελίξεις και το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία.