Το πόρισμα σχετικά με τη μοιραία μετάγγιση σε 62χρονη ασθενή στο Τζάνειο αναδεικνύει οκτώ κρίσιμες αστοχίες που οδήγησαν στην πολυοργανική ανεπάρκεια της. Οι βασικές αιτίες περιλαμβάνουν ανθρώπινο λάθος, ελλιπή εκπαίδευση του προσωπικού, ασαφή κατανομή αρμοδιοτήτων και μη τήρηση των πρωτοκόλλων μετάγγισης.
Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη δυσλειτουργία του εκτυπωτή που δεν παρήγαγε τα απαιτούμενα βραχιολάκια ταυτοποίησης, με αποτέλεσμα οι νοσηλευτές να χρησιμοποιούν τον αριθμό κλίνης αντί του ονόματος για την αναγνώριση των ασθενών. Οι παραλείψεις αυτές, σε συνδυασμό με την κόπωση του προσωπικού, οδήγησαν σε ένα τραγικό λάθος που θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί.
Διαβάστε αναλυτικά
Σε οκτώ σημεία επικεντρώνεται το πόρισμα «φωτιά» σχετικά με τη λάθος μετάγγιση σε 62χρονη στο Τζάνειο, η οποία στη συνέχεια παρουσίασε πολυοργανική ανεπάρκεια.
Το πόρισμα αναφέρεται κατά σειρά σε:
- Ανθρώπινο λάθος
- Ελλιπή και μη συστηματική εκπαίδευση του προσωπικού
- Ασαφή κατανομή αρμοδιοτήτων μεταξύ νοσηλευτών
- Μη τήρηση των πρωτοκόλλων μετάγγισης
- Απουσία διαδικασία διπλής ταυτοποίησης κατά την αιμοληψία
- Λανθασμένες πρακτικές αναγνώρισης του δείγματος
- Ταύτιση ασθενούς με βάση τον αριθμό κλίνης αντί του ονόματος
- Δυσλειτουργία στον εξοπλισμό που οδήγησε σε αναγνώριση μέσω βραχιολιού
- Κόπωση προσωπικού λόγω υπερβολικού φόρτου εργασίας
Όπως ανέφερε ο πρόεδρος της ΠΟΕΔΗΝ, Μιχάλης Γιαννάκος, μιλώντας στο Star και την εκπομπή «Αλήθειες με τη Ζήνα»: «Είχαμε πρόβλημα στην ταυτοποίηση του ασθενούς που μπορούσε να γίνει από τον οποιονδήποτε. Υπήρχαν δικλείδες ασφαλείας, υπάρχει το πλάνο, υπάρχει ηλεκτρονική καταγραφή ώστε να γίνει ταυτοποίηση».
«Μέσα στο νοσηλευτικό τμήμα υπάρχει ένας πίνακας που γράφει πού είναι ο κάθε ασθενής. Ακόμα και αν ήταν χαλασμένο το βραχιολάκι, θα έπρεπε ο νοσηλευτής να πάει στον κανονικό ασθενή». Σύμφωνα πάντως με τον υπουργό Υγείας: «Αν είχε ακολουθηθεί το πρωτόκολλο, αν είχε εποπτεία του προϊστάμενου νοσηλευτή, θα έβλεπε ότι υπάρχει λάθος».
Φαίνεται πως το αρχικό πρόβλημα υπήρξε η βλάβη του εκτυπωτή που παράγει τα βραχιολάκια των ασθενών, με συνέπεια να μην υπάρχει ο συγκεκριμένος παράγοντας ταυτοποίησης.
Απουσία του συγκεκριμένου παράγοντα, οι νοσηλευτές φέρεται να συνεννοούνταν σχετικά με την ταυτότητά των ασθενών βάσει των κρεβατιών. Μια σχετική ασυνεννοησία όμως και το σπάσιμο και άλλων πρωτοκόλλων όπως η απουσία προϊσταμένου κατά τη διάρκεια της μετάγγισης οδήγησαν στο τραγικό λάθος που άφησε μια 62χρονη ασθενή να χαροπαλεύει.
Συνοπτικά
- Το πόρισμα για τη μοιραία μετάγγιση σε 62χρονη ασθενή στο Τζάνειο αναδεικνύει οκτώ κρίσιμες αστοχίες, μεταξύ των οποίων ανθρώπινο λάθος, ελλιπή εκπαίδευση του προσωπικού και μη τήρηση των πρωτοκόλλων μετάγγισης.
- Ένας σημαντικός παράγοντας ήταν η δυσλειτουργία του εκτυπωτή που δεν παρήγαγε τα βραχιολάκια ταυτοποίησης, οδηγώντας τους νοσηλευτές να χρησιμοποιούν τον αριθμό κλίνης για την αναγνώριση των ασθενών.
- Η κόπωση του προσωπικού, σε συνδυασμό με τις παραλείψεις, οδήγησε σε ένα τραγικό λάθος που θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί.
- Η απουσία των βραχιολάκιων ταυτοποίησης και η ασυνεννοησία σχετικά με την ταυτότητα των ασθενών βάσει των κρεβατιών, καθώς και το σπάσιμο άλλων πρωτοκόλλων, οδήγησαν στο λάθος που άφησε την 62χρονη ασθενή να χαροπαλεύει.